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Durante 40 años, los investigadores han intentado sin éxito explicar –o desacreditar– la “paradoja hispana”, es decir, la constatación de que los hispanoamericanos viven varios años más que los estadounidenses blancos por término medio, a pesar de disponer de ingresos y atención sanitaria mucho menores, y mayores tasas de diabetes y obesidad. Ahora, armados con datos más completos, potentes herramientas genómicas y un rico conocimiento cultural de las comunidades que estudian, una nueva generación de científicos está por fin abriéndose camino.
Estos investigadores, muchos de ellos hispanos, están profundizando en la paradoja, tratando de entender qué partes se mantienen, cuáles no, y cómo evoluciona a medida que cambian los patrones de inmigración. También están estudiando qué puede enseñarnos la supervivencia para seguir mejorando la salud de los hispanos –que constituyen casi una quinta parte de la población estadounidense–, y para mejorar también la salud del resto del país.
Se está descubriendo que, para los hispanos, vivir más no significa necesariamente vivir más sanos, y que agrupar a personas de lugares tan variados como Brasil, México y Puerto Rico oculta importantes riesgos para la salud de estas poblaciones individuales, que, como resultado, pueden pasar desapercibidos para muchos médicos estadounidenses. También se está develando que los hispanos sanos que emigran a los Estados Unidos tienden a enfermarse más cuanto más tiempo permanecen en el país, lo que plantea cuestiones más profundas sobre por qué nuestra rica nación, que gasta más de 4 billones de dólares en atención sanitaria, está mucho más enferma de lo que debería.
“Parte de la historia de la paradoja hispana”, afirma Kyriakos S. Markides, catedrático de Envejecimiento de la rama médica de la Universidad de Texas en Galveston, “es que la población blanca no hispana no está tan bien como debería”.
Markides acuñó el término “paradoja epidemiológica hispana” en un trabajo de 1986 que mostraba que los hispanos del suroeste de los Estados Unidos vivían tanto o más que los blancos. El hallazgo fue recibido con incredulidad y críticas generalizadas. Markides, que en aquel momento trabajaba en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, afirma que sus colegas le advirtieron de que no publicara el hallazgo porque pensaban que era indudablemente erróneo.
“Todo el mundo decía que los datos eran incorrectos”, recordó Markides en una entrevista con STAT. “Pero me jugué el cuello con un colega y publicamos”. Con el tiempo, a medida que se incluía a más hispanos en los estudios epidemiológicos, los nuevos datos confirmaron sus hallazgos. Pero los investigadores siguieron buscando razones para anular la paradoja.
En primer lugar, estaba “el sesgo del salmón”, según el cual muchos inmigrantes hispanos no se incluían en las cifras de mortalidad de los Estados Unidos porque regresaban a sus países de origen para morir. Un análisis de los datos de Seguridad Social demostró que el sesgo del salmón era demasiado reducido para explicar la paradoja.
Luego estaba “el efecto del emigrante sano”, la idea de que los que podían emigrar voluntariamente estaban inusualmente en forma. Eso parece ser cierto, pero no explica totalmente la diferencia de esperanza de vida, según un análisis detallado realizado este año por un grupo de tres economistas hispanos. También desacreditaron la idea de que las muertes de hispanos son menos porque la población es más joven: cuando los datos se ajustan por edad, la paradoja se mantiene.
Otras ideas, como el papel de la dieta –junto con títulos de artículos culturalmente desconsiderados, como “Una revisión de la paradoja hispana: ¿es hora de dejar los frijoles?”–, han estado circulando. Si bien es cierto que las legumbres podrían alejar la inflamación causante de enfermedades, no ha habido pruebas concluyentes de que la alimentación explique la longevidad, y las dietas de muchos inmigrantes empeoran rápidamente tras su llegada a los Estados Unidos.
Se ha descartado también otra explicación, la de que los certificados de defunción utilizados en la investigación original eran imprecisos porque a menudo se clasificaba erróneamente a los hispanos como blancos; los resultados se han mantenido a medida que los datos demográficos de los informes de defunción se han hecho más precisos.
El punto de inflexión para Markides llegó en 2010, cuando el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias publicó un informe que mostraba que los hispanoamericanos tenían una esperanza de vida más de dos años superior a la de los estadounidenses blancos. Unos años más tarde, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se pronunciaron con un extenso informe en el que afirmaban que los datos de mortalidad de 2013 mostraban que los hispanoamericanos tenían tasas de mortalidad más bajas en la mayoría de las principales causas de muerte en comparación con los blancos. “Las conclusiones de este informe coinciden con las de informes anteriores en las que se utiliza el término ‘paradoja hispana’”, afirmaba.
“Es real”, afirma Markides, que sigue estudiando los fundamentos de la paradoja y cuyo artículo original ha sido citado por otros investigadores más de 1,500 veces. “Podemos discutir sobre su dimensión, pero es considerable”.
John Ruiz estaba en el instituto de Simi Valley, California, cuando apareció el artículo original de Markides y Jeannine Coreil. Se topó con este por primera vez a principios de la década de 2000, cuando era un joven investigador que intentaba, sin éxito (debido a la escasez de datos sobre la salud de los hispanos en aquella época), localizar una simple estadística: la presión arterial media de un varón hispano. Prometió dedicar su atención a la paradoja una vez que tuviera la titularidad y mayor libertad para investigar los temas que le interesaban.
Y así lo hizo en 2012, siendo entonces profesor asistente en la Universidad del Norte de Texas, cuando publicó un metaanálisis de 58 estudios que confirmaba que la paradoja sí existía y mostraba que las poblaciones hispanas de los Estados Unidos tenían un 17.5 % menos de riesgo de mortalidad por cualquier causa en comparación con otros grupos raciales y étnicos. “Quizá haya llegado el momento de ir más allá de la cuestión de la existencia de la paradoja de la mortalidad hispana y pasar a investigar las causas de dicha resistencia”, escribió entonces.
Una década después, sigue esperando. Según él, es necesario que más investigadores estudien qué es lo que los hispanos pueden estar haciendo bien. “Hay una idea muy arraigada de que la salud de los blancos no hispanos es el patrón oro y que todas las minorías tienen disparidades”, dijo. “La gente tiende a señalar modelos de conducta, personas que lo hacen bien. No hay ninguna razón por la que no podamos hacerlo a nivel de población e intentar comprender por qué los latinos lo están haciendo bien”.
Ruiz, ahora catedrático de psicología clínica sanitaria en la Universidad de Arizona, está haciendo precisamente eso, centrándose en las unidas redes familiares y comunitarias que existen entre muchos hispanos y en cómo podrían mejorar los resultados de salud de una serie de enfermedades.
Las incipientes investigaciones en este campo dan pistas sobre lo que podría estar en juego. Un estudio sugirió que las mujeres hispanas nacidas en el extranjero con mejores resultados en el parto que las de otros grupos tenían más “tenacidad, agencia y espiritualidad” que podrían subyacer a su capacidad de recuperación. Otras investigaciones sobre lo que se ha dado en llamar el “Efecto Barrio” muestran que los habitantes de barrios hispanos de alta densidad tienen mejores resultados sanitarios, a pesar de que a veces los niveles de delincuencia y pobreza son más elevados.
Diversos factores –desde tener a alguien en casa que te ayude si te caes o te recuerde una cita médica, hasta vivir en un grupo grande que juntos puedan afrontar facturas inesperadas–, podrían contribuir a mejorar la salud, afirma Ruiz.
La película “Coco”, una película de animación de Disney de 2017 que explora los fuertes lazos familiares mexicanos incluso después de la muerte, “es un bello ejemplo de esa red social y de la importancia de los lazos familiares a lo largo de la vida y más allá”, añadió. “Francamente, uno nunca está solo”.
Otros investigadores señalan que los dos grupos raciales y étnicos más longevos de los Estados Unidos –los asiáticos y los hispanos– culturas colectivas. “Esto es una lección. Es una intervención que puede hacerse”, afirma Ruiz, que trabaja en la evaluación de la resistencia a enfermedades cardiovasculares y cáncer de pulmón en fase avanzada en poblaciones hispanas.
Más recientemente, algunos han declarado el fin de la paradoja a causa de la pandemia del Covid-19, que mató a hispanos en altas tasas. Pero los datos de 2021 muestran que los hispanos seguían sobreviviendo a los blancos en más de un año.
Y en un artículo publicado en 2020, señaló Ruiz, se demostró que la paradoja era global y no estaba ligada únicamente a la inmigración; además de los hispanos que vivían en los EE. UU., las personas que vivían en países como Nicaragua, Colombia, Cuba y Perú vivían más que los blancos en los EE. UU., posiblemente debido a unas tasas de tabaquismo más bajas y a unas redes sociales y familiares más cohesionadas.
“Se amplió la paradoja de decir que no solo está ocurriendo en los Estados Unidos, sino también en todo el mundo, incluso en países mucho más pobres”, dijo Ruiz. “Ahora no hablamos de una sola paradoja, sino de varias”.
Aunque la paradoja ha ido ganando aceptación, otro artículo reciente ha transmitido un mensaje diferente y más importante: puede que los hispanos vivan más, pero tienden a vivir más enfermos. Y pueden soportar una carga de enfermedad que dure décadas.
La investigación demostró que los hombres hispanos de los EE. UU. tenían tasas de enfermedades cardíacas superiores a las de los hombres blancos y, lo que fue una sorpresa para muchos, a las de los hombres negros. Y las mujeres hispanas padecían más enfermedades cardíacas que las blancas.
El médico puertorriqueño que dirigió el estudio conoció la paradoja cuando estudiaba medicina a finales de la década de 1980 y desde entonces se ha inspirado en ella y la ha transmitido a otros. “Obviamente, al ser latino, siempre me ha interesado esto. Siempre he creído en ello”, afirmó Olveen Carrasquillo, decano adjunto y profesor de medicina y salud pública de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami.
En el estudio de Carrasquillo se utilizaron datos de All of Us, el programa de los Institutos Nacionales de Salud que crea una base de datos que refleja mejor la diversidad genética del país. Carrasquillo pensó en jugar con los datos disponibles hasta el momento, una cohorte de más de 40,000 participantes hispanos, para poner a prueba cosas que sabía que eran ciertas, como la paradoja. Pero cuando analizó los datos genéticos junto con los historiales médicos electrónicos, descubrió lo contrario de lo que esperaba: altas tasas de enfermedades cardiovasculares entre los hispanos.
“No nos lo creíamos”, dijo. “Volvimos a consultarlo con otros estadísticos”. El resultado se mantuvo.
Carrasquillo es el primero en decir que no ha superado la paradoja. “Es un estudio”, dijo. Y sus datos se referían a las tasas de enfermedad, no a las tasas de mortalidad, que son los datos fundamentales de la paradoja. “No hace más que complejizar el rompecabezas”, dijo.
Mientras tanto, dijo, está claro que los hispanos deben controlar la diabetes, la obesidad y la tensión arterial. “Aunque mi estudio hubiera demostrado la paradoja”, dijo. “Sigo sosteniendo que tenemos que mejorar la atención a los latinos”.
Markides no podría estar más de acuerdo. Lleva décadas realizando un estudio longitudinal de casi 4,000 estadounidenses de origen mexicano de edad avanzada, viendo cómo se deteriora su salud a medida que envejecen, se aculturan y sufren el impacto de unas vidas a menudo llenas de duro trabajo físico, discriminación y escasa atención médica de calidad. “Están más discapacitados, están sujetos a enfermedades crónicas, como la diabetes, y también tienen problemas cognitivos”, dijo. “Necesitan ayuda. Necesitan atención médica”.
“Siempre digo: ‘Los hispanos vivimos mucho y sufrimos’”, afirma Jane Delgado, cubanoamericana que ejerce de presidenta y directora ejecutiva de la Alianza Nacional para la Salud de los Hispanos. Delgado afirma en un editorial reciente del New England Journal of Medicine que el modo en que los investigadores han tratado la paradoja hispana –ignorando los datos porque los resultados no se ajustaban a las nociones predominantes y a los prejuicios culturales– ha sido una oportunidad perdida para replantearnos cómo vemos todos la salud y la prevención.
No es sorprendente que la salud de los hispanos haya sido poco estudiada hasta las últimas décadas. No fue hasta 1980 cuando el Censo de los EE. UU. añadió una pregunta sobre etnia. Y las primeras investigaciones sanitarias se centraron casi exclusivamente en los estadounidenses de origen mexicano porque durante mucho tiempo constituyeron el grueso de la inmigración hispana. Pero eso está cambiando ahora.
A medida que se dispone de más datos, algunos investigadores están separando los resultados sanitarios de los hispanos de origen puertorriqueño, cubano o mexicano. Para Luisa Borrell, eso no basta.
Borrell es catedrático de Epidemiología y Bioestadística en la Escuela Superior de Salud Pública y Política Sanitaria de la Universidad de la Ciudad de Nueva York y editora asociada del American Journal of Public Health. También es dominicana, un grupo de hispanos, junto con los salvadoreños, sobre el que casi no existen estudios sanitarios, a pesar de que ambos grupos constituyen una parte cada vez mayor de la población hispana de los Estados Unidos a medida que disminuye la inmigración procedente de México.
En 2008, Borrell fue una de los primeras en analizar la hipertensión en grupos hispanos distintos de los estadounidenses de origen mexicano. Descubrió que, efectivamente, los estadounidenses de origen mexicano eran menos propensos a declarar que padecían hipertensión que los estadounidenses de raza blanca, al igual que los centroamericanos y sudamericanos, tal y como predice la paradoja hispana. Pero encontró algo que se le había pasado por alto: los estadounidenses de origen dominicano declararon incluso más hipertensión que los estadounidenses de raza negra.
“Estos resultados exigen un desglose de los datos que vaya más allá de las categorías raciales/étnicas estándar”, escribió entonces.
Para frustración de Borrell, pocos de los grandes estudios nacionales clasifican a los participantes hispanos en subgrupos. (El “Estudio sobre la salud de la comunidad hispana de NIH es una notable excepción). No hacerlo es más fácil, señala, y proporciona a los investigadores las muestra más grandes que desean, pero puede ser engañoso, como ha descubierto en un artículo tras otro.
Cuando analizó las tasas de mortalidad de las mujeres hispanas en 2012, observó que diferían en función del subgrupo hispano, pero también de si las mujeres habían nacido en los Estados Unidos o en el extranjero. En un estudio de 2022 que analizaba los resultados de los nacimientos de hispanos en la ciudad de Nueva York, descubrió que a los bebés mexicano-americanos y sudamericanos sí les iba bien por su peso al nacer, como sugiere la paradoja. Pero no ocurría lo mismo con los niños cubanos. También descubrió que la mortalidad infantil era mayor entre los bebés puertorriqueños y dominicanos que entre los blancos.
“No podemos seguir metiendo a todos los hispanos en el mismo saco”, dijo Borrell. “Los hispanos vienen de 27 países como mínimo”.
Según Borrell, no se trata de demostrar o refutar la paradoja hispana, sino de comprenderla, sobre todo a medida que evoluciona, al igual que los patrones de inmigración. Espera que la paradoja se reduzca, e incluso desaparezca, a medida que los mexicano-estadounidenses, con sus ventajas en esperanza de vida, se conviertan en una parte menor de la nueva población inmigrante y que los inmigrantes que ya están en los EE. UU. sigan envejeciendo y adoptando los hábitos poco saludables –mayores tasas de tabaquismo y consumo de alcohol y alimentos procesados– de su nuevo país.
Esteban González Burchard ha estado obsesionado con la ascendencia desde que era niño y se preguntaba por qué su madre mexicano-americana era mucho más morena que él. Solía preguntarle, mientras se acurrucaba para escucharla leer: “¿De verdad eres mi madre?”. El estudio de la ascendencia genética se ha convertido desde entonces en la piedra angular de su tenaz carrera de investigación de décadas; cree que contribuirá en gran medida a comprender la paradoja hispana.
Burchard se había graduado en la Facultad de Medicina de Stanford y estaba estudiando en Harvard a principios de la década de 1990 cuando sus tutores, todos ellos destacados investigadores, le plantearon un enigma. Los estadounidenses de origen mexicano son conocidos por tener algunas de las tasas más bajas de asma en los EE. UU., pero nuevos datos de los CDC mostraron que los hispanos del noreste tenían tasas mucho más altas de esta enfermedad. Los investigadores principales no podían entender qué estaba pasando.
Burchard, “un chico mexicano nacido en California que estudia genética”, como él mismo se describe, tardó unos cinco minutos en darse cuenta: la población hispana del noreste de los Estados Unidos no era principalmente mexicano-americana, como ocurría en la costa oeste. Era puertorriqueña.
Mientras tanto, se le había grabado otro incidente de la facultad de medicina. Un adolescente negro había muerto de un ataque de asma a pocas manzanas de los hospitales universitarios de Harvard, agarrado a un inhalador. Burchard empezó a atar cabos: conjeturó que las mayores tasas de asma en algunos grupos hispanos, que rivalizan con las de los estadounidenses de raza negra, estaban ligadas a la ascendencia. Se sabe que los puertorriqueños tienen un mayor porcentaje de ascendencia africana que los mexicano-americanos.
Pero Burchard, que ahora dirige el Asthma Collaboratory de la Universidad de California en San Francisco, tardaría décadas más en desentrañar la compleja genética del asma y encontrar pruebas. Cuando Burchard empezó, apenas se estaba investigando la genética de los hispanos: los participantes en el estudio Framingham Heart Study eran mayoritariamente blancos; la empresa deCODE genetics analizaba una población islandesa para su importante base de datos; y muchos biobancos genéticos nacionales contenían una abrumadora mayoría de participantes blancos. “En los Estados Unidos, nadie estudiaba a los no blancos”, declaró Burchard a STAT.
Deseoso de cambiar esta situación, Burchard fomentó la puesta en marcha del estudio Genetics of Asthma in Latino Americans (Genética del asma en latinoamericanos) en el Brigham and Women’s Hospital de Boston, y más tarde lo trasladó a la UCSF. Como no se reclutaban suficientes sujetos en los centros estadounidenses, Burchard colaboró con la apertura de centros de investigación en Puerto Rico y Ciudad de México, así como en barrios hispanos de San Francisco.
A lo largo de los años, su equipo ha relacionado el aumento de la ascendencia africana en algunos grupos hispanos con tasas más elevadas de susceptibilidad y gravedad del asma, respondiendo así a la pregunta sobre las elevadas tasas de asma en algunas poblaciones que había encontrado hacía tanto tiempo. Su laboratorio también ha utilizado la secuenciación del genoma completo para entender por qué los inhaladores de albuterol –el fármaco más utilizado para tratar el asma– no funcionan en muchos niños puertorriqueños y negros. Cree que un mayor uso de los datos ancestrales y la secuenciación genética para adaptar las opciones de tratamiento puede revolucionar la atención de muchas enfermedades, como ha ocurrido con el cáncer.
(En el trayecto, también encontró la respuesta a sus preguntas de la infancia. Las pruebas de ascendencia genética demostraron que la ascendencia de su madre era más de la mitad nativo americana y menos del 40 % europea, mientras que la suya era europea en un 65 % y nativo americana en un 25 %).
Burchard ha trabajado para seguir encontrando genes que desempeñen un papel en el asma. Pero ha encontrado un reto: los revisores de NIH han sido más reacios a financiar y los editores de revistas, más reacios a publicar trabajos genéticos sobre poblaciones hispanas, porque su rica mezcla de ascendencia indígena, negra y europea –algo que sin duda desempeña un papel en la paradoja hispana– se considera demasiado compleja y confusa de estudiar.
“En todo el mundo se utilizó la mezcla racial de los no blancos para decir que era imposible estudiar su genética”, afirmó. Burchard, sin embargo, lo ve al revés: la rica mezcla genética es una oportunidad para desentrañar las bases sociales, ambientales y genéticas que contribuyen a los diversos resultados sanitarios y dan lugar a los paradójicos hallazgos entre los grupos hispanos.
Burchard es consciente de que el hecho de ser bilingüe –y mexicano-americano– ha contribuido a sus importantes colaboraciones de investigación con líderes comunitarios y médicos de países hispanohablantes. En opinión de Burchard, si queremos comprender la paradoja y otros problemas de salud de los hispanos, es importante diversificar no solo a las personas estudiadas, sino también a las que realizan los estudios.
Este artículo forma parte de una serie sobre el racismo en la salud y la medicina financiada con una subvención del Commonwealth Fund.
Esta historia fue traducida al español por University of Massachusetts Amherst Translation Center.